心臓病のない女性が繰り返す失神

Kate Kneisel、寄稿者、MedPage Today 2023 年 5 月 26 日

健康そのものだった60代後半の女性が、なぜ過去数週間にわたって失神やめまいを繰り返したのでしょうか?

イリノイ州ピオリアにあるOSF心臓血管研究所のMazen M. Kawji医学博士によると、女性はそのようなエピソードの直後に救急外来を訪れたという。 重要なことに、これらの発作は患者が活動していないときに発生したと彼女はJAMA Cardiologyで指摘しました。

患者には動悸、胸痛、呼吸困難などの他の心臓症状はありませんでした。 彼女の健康状態は良好で、薬も服用していませんでした。 彼女の家族歴には、同様の症状や突然死は含まれていませんでした。

身体検査では異常な所見はなく、バイタルサインも正常でした。 臨床医は心電図検査を実施しましたが、当初は正常な結果が示されました。 しかし、テレメトリーの所見では心室性期外収縮（PVC）が明らかになりました。

しばらくして、テレメーターは約 30 分間隔で 2 つの高速多形性心室頻拍 (PVT) のエピソードを記録しました。 それぞれの時間は 4 秒未満でした。

臨床医は別の心電図を注文し、患者が PVC を経験していることが確認されました。 臨床検査の結果は、患者の血清カリウム、マグネシウムのレベル、および 3 つの連続したトロポニンのレベルを含め、すべて正常でした。 心エコー図では、異常な壁運動や弁異常の証拠はなく、正常な左心室収縮機能が明らかになりました。

冠状動脈造影検査により、患者の左回旋動脈の 50% 狭窄が明らかになりました。 狭窄部全体の瞬間的な波のない比率は 1.0 でした。

患者の PVT は、数拍前に発生した PVC と形態および結合間隔が同一の、短時間結合した心室性期外収縮によって引き起こされたと判断されました。

心臓が構造的に正常である患者でも、短い結合間隔でPVCを経験するとPVTや心室細動を発症する可能性があり、失神や突然の心停止を発症するリスクがあるとカウジ氏は書いている。

ブルガダ症候群も冠状動脈けいれんも、患者の症状の原因として考えられるものではないとカウジ氏は指摘した。前者は患者の QT 間隔が正常で、ECG が V1 から V2 までの隠蔽された ST セグメントの上昇を示さなかったためであり、後者は、 PVT の実行の前に ST セグメントの上昇はありませんでした。 したがって、この患者には挑発的な薬物検査を行う必要はなかったとカウジ氏は説明した。

カウジ氏は、患者の心臓突然死のリスクを下げるには除細動器の埋め込みが必要であると述べ、PVCアブレーションには補完的な治療法として潜在的な価値があると付け加えた。

心臓除細動器/除細動器の設置後、患者は PVC を抑制するためにベラパミルの投与を開始しました。 不整脈が再発した場合にはアブレーションが選択肢と考えられていましたが、患者は最初の評価から約 3 か月後に非持続性心室頻拍を 1 回だけ発症し、ショックを必要とせずに経過しました。 その後の5年間の追跡調査中に他のエピソードは発生しませんでした。

議論

Kawji氏は、一連のECG所見は「正常軸を伴う正常な洞調律、洞性不整脈、非特異的P波異常、および軽度の非特異的T波変化」を示したと説明した。

PVCは均一で頻繁に発生し、右脚ブロックの形態と右上軸を備えていたと彼は指摘した。 PVC の後には逆行性 P 波が続きました。 「PVC は、R-on-T 現象と一致し、約 330 ミリ秒の短い結合間隔で、リード aVF (T 波のピーク後に PVC が開始する) で最も顕著に T 波に重畳されます。」と Kawji 氏は述べています。書きました。

R-on-T 現象による悪性心室不整脈の観察は 1948 年に初めて報告され、翌年にも前件複合体の T 波に R 波が認められた 17 人の患者の報告で報告されました。 これらの患者のうち何人かは突然死亡した、とカウジ氏は指摘した。 ほぼ同時期に、心臓機能が正常と思われる患者における心室細動に関連したアダムス・ストークス発作の症例がさらに2件発生した。

カウジ氏は、臨床的に明らかな心疾患がなく、わずか1時間のモニタリングを受けた5,000人以上のフラミンガム心臓研究参加者におけるPVCの発症率は12％であると述べ、無症状のことが多いが一般人口に多いと述べた。 以前はこの状態は、構造的心疾患の証拠がない人々には良性であると考えられていましたが、その後のデータでは、この状態は心室異所見患者において10年間で2倍の心臓死のリスクをもたらすことが示されました。

1971 年の PVC の 0 から 5 の等級付けシステムでは、等級 1 は偶発的に孤立した PVC に相当し、初期の PVC は最も高いリスクを示す 5 に等級付けされました。 しかし、この等級付けシステムは心臓発作後のリスクを評価するために評価されたものである、とカウジ氏は指摘した。

カウジ氏は、Lown and Wolf システムのグレード 2 ～ 5 を次のように説明しました。

「冠状動脈疾患がない場合でも、PVCと補間されたPVCの負荷が高いことは、心筋症に関連している」とKawji氏は書いている。

「特発性心室細動」という用語は、それ以外は正常な心臓における不整脈を指し、中絶心停止症例の約 5% ～ 7% の原因となっています。

短結合特発性心室細動 (SCIVF) は、PVT および細動を引き起こす心室性期外収縮を指します。 SCIVF患者86人を対象としたレビューでは、平均PVC結合間隔は293ミリ秒であり、患者のうち48人では300ミリ秒未満であったことが示された。 カウジ博士は、ここで述べられた患者は「SCIVFのPVCトリガーの大部分はプルキンエ系に由来する」という事実を反映していると指摘した。

SCIVF患者のレビューで不整脈の長期管理に使用された経口薬には、キニジン(83.3%)とベラパミル(50%)が含まれていました。 PVC トリガーのアブレーションは 55.8% で試みられ、83.3% で急性期に成功しました。

ケイト・クナイゼルは、オンタリオ州ベルビルに拠点を置くフリーの医療ジャーナリストです。

開示

カウジ氏は利益相反は報告していなかった。

一次情報

JAMA 心臓病学

出典参照: Kawji MM「失神と頻繁な心室性期外収縮を伴う女性」JAMA Cardiol 2023; DOI: 10.1001/jamacardio.2023.1053。