分野の急速な進化により、経カテーテル弁は長い間「時代遅れ」になっている

医療の分野では、長期データが結果データのゴールドスタンダードとみなされることがよくあります。

そして、これは心臓病学にも当てはまりますが、経カテーテル大動脈弁置換術の急速な実践については、当分の間、現代に関連する長期データの公開が困難になる可能性があるという兆候があります。

「科学は非常に急速に進化している分野なので、『ああ、この経カテーテル弁に従うつもりだ…変化していないから』と言えるような定常状態は存在しません。」ダラム・J・クンバニ医師、SM、とインタビューで語った。「私たちの分野は急速に進化しているため、...意味のある長期データが得られる頃には、そのバルブは時代遅れになっています。私たち全員にとって、真のシシュフのような挑戦です。」

テキサス大学サウスウェスタン医療センターの医学准教授であり、ウィリアム・クレメンツ大学病院のカテーテル検査所長でもあるクンバニ氏は、この長期データの難問や、TAVRと臨床的に最も関連性の高い長期試験についてヘリオ氏に語った。時間の経過とともに組織弁が壊れるため、2回目のTAVR手術が必要な患者の治療の課題。

現在までにクンバニ医師が述べた、大動脈弁狭窄症の低リスク患者に対して最も臨床的に意味のある長期結果をもたらした試験の1つは、Evolut Low Risk試験であり、その3年間の結果は米国心臓病学会で発表された。 3月の学術集会。

この試験では、手術リスクの低い患者が、自己拡張型弁輪上弁を備えたTAVR（n = 730; CoreValve、Evolut RまたはEvolut PRO、Medtronic）または手術（n = 684）にランダムに割り当てられました。

3年時点での主要評価項目である全死因死亡率または身体障害となる脳卒中は、手術を受けた患者では10.4％であったのに対し、TAVRを受けた患者では7.4％で発生した（HR＝0.7、95％CI、0.49-1、P＝0.051）。 さらに、外科手術群では、軽度の弁周囲逆流（2.5% vs. 20.3%）およびペースメーカー装着率（9.1% vs. 23.2%; P <.001）が低かった。

この試験について、Kumbhani 氏は、「年を重ねるごとに、少しずつ陰陽が生じます。1 つのエンドポイントで手術がトップになる年もあれば、TAVR がトップになる年もあります。私が持っている全体像は、私の患者には、TAVR と（外科的大動脈弁置換術 [SAVR]）は非常に似ていると伝えてきました。これらの 3 年間のデータは確かにそれを裏付けています。」

現在 TAVR を受けている大多数の患者にとって長期的な疑問の解決に役立つだろうと Kumbhani 氏が述べたもう 1 つの試験は、PARTNER 3 です。この試験の 5 年間の長期結果は、今年後半に報告される予定です。 2 年間のデータは 2021 年に発表されました。

合計 1,000 人の患者が、バルーン拡張型弁 (Sapien 3 [S3]、Edwards Lifesciences) を使用する TAVR または手術にランダムに割り当てられました。 2年後、TAVRは主要評価項目である全死因死亡、全脳卒中または心血管再入院の割合がTAVRの方が低いことが示された（11.5% vs. 17.4%; HR = 0.63; 95% CI、0.45-0.88; P = 0.007 ）。

現在の長期結果はTAVRに有望であることを示しているが、移植後の組織弁の持続期間など、この技術のいくつかの重要な側面についてはまだ解明されていない。 クンバニ氏は、10～15年の保存期間が正しい目安である可能性があると述べたが、この数字を裏付けるデータはまだないと警告した。 この主な理由は、最初に弁を投与された高リスク患者集団にあると同氏は述べた。

「2010年のPARTNER試験で最初にTAVRを受けた患者を見ると、彼らは他の要因で死亡するリスクが非常に高く競合していた」とクムバニ氏は述べた。 「成功したTAVRとは基本的に患者が死なずに病院から退院したものです。」

その後数年間で、FDA が低リスク集団に対する TAVR を承認したため、より若く、虚弱ではない人々がこの処置を受け始めました。 本質的には、弁を外して長生きできる患者が弁の投与を受けることになり、最終的には成功の定義が変わりました。

「患者の年齢が若く、リスクが低いため、TAVRの成功は現在、はるかに複雑な問題となっている」と同氏は述べた。 「バルブを差し込んで『OK、完了です』と言うだけでは十分ではありません。」

その結果、クンバニ医師は、「パートナー 3 から我々が期待しているような 5 年間のデータは、今日弁を取得している 70 歳の患者の観点から見ると、長期的なものではない。」 70歳の患者は、他に問題がないと仮定すると、5年以上生きるはずであるため、試験には少なくとも10年かかる必要がある。」

耐久性の問題に答えるには 10 年間のデータが必要であることが判明するかもしれませんが、技術の進化は今後数年間でそのようなデータを上回る可能性が高いと思われます。

「PARTNER 3 のトライアルを見ると、S3 バルブを備えているのは素晴らしいことですが、実際には、多くの点で異なるバルブである S3 Ultra Resilia をすでに日常的に使用し始めています」と Kumbhani 氏は述べました。 「もしこの試験が10年間続くとしたら、結果が発表される頃には我々はSapien 4バルブを使用しているかもしれない。したがって、それらの10年間の結果がその時点での我々の状況に本当に関連しているかどうかは分からない」分からないよ。」

それにもかかわらず、クンバニ氏は、長期的な耐久性の問題の少なくとも一部はこの10年で解決されると期待していると述べた。 一方で、「長期的な耐久性の問題が発生するという明確な兆候はない」と述べた。

経カテーテル弁の寿命を超えた患者のうち、十分に健康な患者は、2 回目の TAVR 手術を受ける必要があります。 Kumbhani 氏の場合、彼の診療所では TAVR-in-TAVR を必要とする患者がすでに増加していることに気づき始めています。

「昨年、私たちはTAVR弁が故障した3人の患者を治療しなければなりませんでした。手順は単純なものですが、中には非常に困難なものもあります」と同氏は語った。 「実際、それらのいくつかは、主にTAVR-in-TAVRによる冠動脈閉塞のリスクが非常に高いため、法外な場合があります。そのような場合、弁尖の修正またはその他の複雑な手順のいずれかなしでは、2番目の弁を挿入する方法はありません」 （またはSAVR）...この10年間で、TAVR-in-TAVRを必要とする患者が大流行するだろう。」

その結果、クンバニ医師は、最初の TAVR 弁の移植への取り組み方を変更しました。 この最初の手術で、彼は次のような疑問を自問しました。もしこの患者が将来 TAVR-in-TAVR を必要とした場合、最初のインプラントに基づく解剖学的構造は 2 番目の手術をサポートするでしょうか? 「もしそうなら」と彼は言った、「それから私は、10年か15年後に戻ってこなければならないとしても、足を撃たれることがないように、バルブの位置を深くするか浅くするかを変更するべきかを検討します。あるいは、TAVR-in-TAVRが将来的に困難または法外な方法であり、患者がそれ以外の点では優れた手術候補者である場合には、SAVRを優先的に考慮する必要があるかもしれません。したがって、これらは臨床医である私たちが自問し始める必要がある質問です。」

新しく変化の速い分野での取り組みには課題が伴いますが、技術の進歩は主に臨床医と患者の両方にとって多大な恩恵をもたらしてきました。

「当初、TAVR での話題はすべて弁周囲漏出 (PVL) に関するものでした」とクンバニ氏は言いました。「しかし、その後、PVL 率が非常に良くなったので、耐久性の話に変わりました。今では、人々は交連アライメントや冠状動脈などの他の側面について話し始めています」再アクセスしてください。」

これらの改善と議論における全体的な変化は、過去 12 年間に TAVR 分野で行われた進歩の直接の結果です。

「バルブが 10 年間持続し、PVL が発生しないことを示すだけでは十分ではありません」と Kumbhani 氏は述べました。 「TAVRが大動脈弁狭窄症患者の治療法の主流になっているため、さらに多くのことが求められており、それは当然のことです。」

ダラム・J・クンバニ医師、SM、[email protected] までご連絡ください。